OS Gatineau

Évaluation de santé et de condition physique

Ce formulaire aide à documenter l’état général de santé, la préparation physique et les besoins d’accompagnement de l’athlète avant la saison sportive.

1. Information de l’athlète

Nom complet

Date de naissance

Courriel

Téléphone

2. Parent ou tuteur

Nom du parent / tuteur

Courriel du parent / tuteur

3. État de santé

Conditions médicales actuelles

Médicaments / suppléments

Avez-vous subi une blessure ou intervention récente?

Si oui, veuillez préciser

4. Niveau d’activité physique

Activité physique hebdomadaire

Sport principal

5. Évaluation de la condition physique

Endurance cardiovasculaire

Force / puissance

Flexibilité / mobilité

Équilibre / coordination

6. Symptômes et capacité de participation

Avez-vous de la douleur, de la fatigue, des étourdissements ou un essoufflement au repos?

Avez-vous des besoins particuliers ou des accommodements?

7. Déclaration

Je confirme que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends que cette évaluation sert à soutenir la sécurité, la préparation et l’encadrement sportif de l’athlète.

Nom et signature

Date

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